역설적 개입방법은 전략적 가족치료 기법에 속한다. 문제 행동을 변화시키는 전략들에 초점을 맞추었기 때문이다.. 문제의 이해보다는 치료와 변화에 초점을 맞추는 것이이라 할 수 있다. 전략적 치료의 핵심적 역할을 하는 것은 바로 지시기법이다. 지시는 다시 직접적 지시와 역설적 지시로 나누는데 역설적 지시란 곧 역설적 개입 방법을 의미하는 것으로 구체적으로는 다음과 같은 의미를 지니고 있다. 역설적 개입의 대표적 방법으로는 증상처방과 변화제지가 있다. 이 둘은 서로 상반된 의미라 이해할 수 있다. 증상처방은 일부러 문제행동을 더 하라고 지시함으로써 이런 상담자의 지시에 대해 클라이언트의 저항을 유도하여 반대로 그런 행동을 하지 않게끔 하는 것이고, 변화제지는 그렇게 상담자에게 저항의 심리로 일어난 변화행동을 너무 급하게 받아들이고 변화의 속도가 빠를 때 그만 하라고 상담자가 역설적인 태도를 취하는 것이다. 그러면 저항하는 마음에 클라이언트는 더욱 변화에 속도를 붙이게 되는 것이다.
Haley의 전략적 가족치료에서는 논리나 합리성 보다는 증상이나 현재 문제를 제거 또는 감소시킬 수 있는 기술이나 전략에 관심을 두고 있다. 특히 문제를 가지고 있는 개인보다는 가족조직의 변화를 일으킬 수 있는 개입 전략에 초점을 두고 있다. 따라서 전략적 가족치료에서는 증상을 둘러싼 가족 맥락에 초점을 두고, 통찰이나 인지변화보다는 변화를 일으키는 것을 강조하고 있다. 이와 같은 변화를 일으키기 위하여 활용하는 대표적인 치료기법으로는 지시기법과 역설적 개입 등이 있다.
1. 지시 기법
Haley는 이러한 Erickson의 지시적 치료의 기법을 좀 더 다양하고 폭넓게 적용하여 자신의 주요한 기법으로 발전시켰다. 문제를 해결하는 과정에서 회기의 종결 이전에 가족이 과제를 수행하도록 지시를 사용한다. 각 회기마다 지시기법은 문제해결치료에서 핵심적인 역할을 한다. 효과적인 지시는 단순한 충고와는 다르다. 충고는 성공하기가 힘든데, 그것은 사람들이 실행하는 일들을 항상 통제할 수 없기 때문이다. 지시의 목적은 지시한 것을 그대로 수행할 필요가 있는 것은 아니고 클라이언트와 협상과정을 시작하는 것이다. 지시에는 직설적으로 하는 것과 간접적으로 하는 두개의 종류가 있다. 클라이언트에게 어떠한 지시법을 사용할 것인가는 치료자의 능력과 권위에 따라 다르다. 직설적인 지시법은 클라이언트에게 증상적인 행동을 하도록 하거나 가족이 문제가 발생할 수 있는 상황을 만들도록 지시하는 드 역설적인 것을 사용하기도 한다.
치료자가 사용하는 직설적 지시로는 충고, 직접적 제안, 코칭, 시련행동 부과 등이 있다. 이러한 직설적 지시는 언어적 의사소통을 통하여 직접적으로 줄 수도 있고, 억양, 몸짓, 침묵 등 비언어적 의사소통을 통하여 줄 수도 이고, 치료시간 중에 이루어지는 모든 것을 지시로 볼 수 있다. 따라서 치료자의 행동은 어떤 것이든 다른 사람에게 메시지를 주는 것이며 지시를 주는 것이 된다.
지시 기법은 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 하나는 다르게 행동하도록 제시하는 것이고, 다른 하나는 계속해서 똑같이 행동하도록 제시하는 것이다. 다시 말하면 치료자의 입장에서 환자나 가족성원이 이러한 행동을 하는 것을 원하지 않을 때 특정한 행동을 새로운 측면에서 해석하고 의미를 부여하여 그 행동을 자발적으로 수행하느 하는 재정의 또는 재명명의 기법을 활용하여 지시를 부여하는 것이다.
어떤 행동과 관련된 과제를 부여할 때 중요한 것은 치료시간 중에 전체 가족에게 과제를 주는 것이며, 한 가족성원과 치료를 하더라도 전체 가족이 과제를 수앵해야 하는 과제를 부여하는 것이다. 그리고 갖고성원에게 특정한 행동을 중단하라는 과업을 주는 것은 갖고들이 수행하기 매우 어려운 지시이므로, 특정행동을 중단하라는 지시를 하는 것보다는 새로운 행동을 하도록 지시를 하는 것이 적절하다. 그리고 지시를 하는 대는 치료자의 영향력, 행동의 심각 정도, 지시를 반복하는 빈도, 가족성원들의 협조 정도 그리고 가족의 동기 등과 같은 지시의 성공여부를 결정하는 가족요인들을 반드시 고려해야 한다.
새로운 방법으로 행동하도록 지시하는 데는 충고를 하거나, 가족 안에서 반복적으로 일어나는 상호작용의 연쇄과정을 변화시키도록 지시하는 두 가지 방법이 있다. 그러나 많은 사람들은 충고를 받았을 때 어떻게 행동해야 하는지는 알고 있지만 실천에 옮기지 못하는 경향이 있다. 치료자가 좋은 충고를 준다는 것은 사람들이 하리적인 행동관리 능력을 가지고 있다는 것을 전제로 하는 것인데, 대부분의 가족이 이러한 능력을 가지고 있지 못한 실정이다. 따라서 치료자는 지시를 할 때 아주 작고 쉽게 실천할 수 있는 것부터 시작하는 것이 좋다.
지시는 가족성원들에게 적합한 것이어야 하며, 치료자가 과제의 크기를 결정하고 환자나 가족이 저항없이 받아들이도록 설명하는 것이 중요하다. 치료자는 여러 가지 방법으로 전문가로서의 권위를 발휘할 수 있어야 하는데, 때로는 환자가 치료자의 개입의 효과가 없다는 것을 증명하려 하기도 한다. 이때 치료자는 "과제가 어린앧르과 같이 행동하는 것이라고 생각할 수도 있지만, 그대로 실천해 주시기 바랍니다"와 같은 말을 하게 되며, 가족들은 치료자가 부여한 과제가 유치하다고 생각하면서도 저항하거나 불평을 하지 않는다.
2. 역설적 개입
지시기법은 가족들의 저항에 부딪혀 실패하는 경우가 많은데, 이와 같이 저항하는 이유는 가족이 원조를 요청하긴 하였지만 안정성을 유지하고자 하는 목적에서 원조를 거부하거나 저항하기 때문이다. 역설적 개입은 갖고성원들이 저항하도록 하여 변화를 일으키는 치료기법이다. 이러한 역설적 지시는 치료자가 가족성원들에게 변화할 수 있도록 원조하기를 원한다고 말함과 동시에 변화하지 말라는 요구를 하기 때문에 가족들에게는 역설적으로 보일 수 있다.
이러한 여걸적 개입을 Haley는 크게 ① 전체 가족에 대한 개입과 ② 특정 갖고 성원에 대한 개입으로 구분하고 있다. 전체 가족에 대한 역설적 개입은 전체 가족을 치료대상으로 하는 것으로, "변화하라"는 메시지와 "변화하지 말아라"라는 메시지를 동시에 주는 것이다. 이러한 개입을 할 때는 상반된 것을 동시에 얘기해야 하기 때문에 고도으 기술이 필요하며, 치료자가 동시에 상반된 것을 모두 얘기하지 않을 때 위험이 따르게 된다. 이런 경우에 갖고들은 치료자가 무력하다는 느낌을 받거나, 치료자가 가족들에게 모욕을 주고 있다고 생각하게 된다. 때로는 가족들이 변화하거나 변화하지 않거나 간에 치료자는 실제로 상관하지 않는 것으로 생각할 수도 있다. 이러한 개입이 성공하였을 경우 가족은 자발적으로 변화하는 것이며, 가족은 치료의 목적이 달성된 것을 치료자에게 증명해 보이려 한다. 이때 치료자가 지속적인 변화를 일으키기를 원한다면, "이 변화는 일시적인 것이고 문제는 재발할 것이다"라고 말해야 한다. 이때 가족은 변화가 일시적인 것이 아니라는 것을 증명하기 위하여 계속해서 변화노력을 기울이에 될 것이다.
치료자가 전체 가족을 대상으로 역설적 개입을 하지 않고 특정한 개인 또는 두 사람에게만 개입하고 싶을 때가 있을 것이다. 예를 들어 장애자녀를 과부호하느 부모에게 1주일 동안 과거에 어머니가 자녀에게 과보호했던 것 이상으로 과잉보호를 하라는 역설적 지시를 하고, 어머니에게 그런 상황에서 어머니가 어떻게 느끼는지를 발견하고 자기 자신과 자녀를 잘 관찰하여 보고하도록 한다. 역설적 개입이 잘 되었을 경우에 어머니는 치료자에게 반항하고 자녀를 과잉보호하지 않게 된다. 그리고 어머니의 행동이 변화되면 치료자는 어머니를 칭찬하지는 않지만 계속 변화하도록 격려를 함으로써, 다른 성원을 활용하지 않고 부모로부터 자녀를 분리시킬 수 있게 된다.
Haley는 역설적 개입을 하는 데 있어서 단계적으로 접근하는 것이 중요하다는 점을 지적하면서, 역설적 개입의 단계를 다음과 같이 8단계로 구분하여 제시하고 있다.
⑴ 치료관계를 형성한다.
⑵ 문제를 명확하게 규정하여야 한다.
⑶ 치료목적을 분명하게 설정하여야 한다.
⑷ 치료자는 치료계획과 개입의 근거를 제시하여야 한다.
⑸ 치료자는 문제가 지니고 있는 권위를 박탈한다.
⑹ 치료자는 역설적 과업이나 지시를 준다.
⑺ 치료자는 지시에 대한 반응을 관찰하고, 추적하며, 증상적인 행동을 계속하도록 격려한다.
⑻ 변화가 지속될 때 치료자는 인정하는 것을 하지 않느다.
가족이 변화에 대한 저항이 매우 크거나 치료자가 상호작용과 의사소통에 압력을 많이 받을 때 활용하는 역설적 개입기법은 다른 기법과 개념과 기술이 혼합되어 있기 때문에 이를 범주화한다는 것은 무리가 있다. 그러나, Haley와 Madanes가 주로 사용하는 역설적 기법은 주로 처방, 제지, 재정의, 가정, 시련기법 등이 있다.
1) 처방
역설적 개입 전략 중에서 가장 많이 사용되는 것이 증상을 처방하는 것이다. 처방이란 증상을 없애기 위하여 증상을 지속하게 하거나, 증상을 과정하게 하고, 자의로 증상을 통제할 수 있도록 하는 역설적 개입 전략이다. 치료를 받으러 온 개인이나 가족이 잠재적으로는 증상행동을 유지하기 원하고 있기 때문에 이와 같은 증상의 처방기법을 활용할 수 있는 것이다. 만일 갖고의 행동체계와 관련성이 없는 처방을 하게 되면 문제는 변화하지 않고 그대로 남아 있기 때문에, 증상을 처방할 때 치료자는 문제와 관련되어 있는 가족의 행동체계를 정확히 파악해야 한다. 문제와 관련된 가족의 행동체계를 정확히 파악하여 증상을 처방하게 되면, 가족성원들은 역기능ㅈ거인 행동체계의 속성을 인식하게 됨으로써 증상을 계속하라는 지시를 받았다고 하더라도 증상행동을 포기하고 다른 행동 유형을 탐색하게 된다.
증상은 인지, 감정, 행동, 상황, 관계, 태도, 상징 등의 복합체 이므로 이러한 요인들 중의 하나를 선택하여 증상을 처방하게 된다. 예를 들어 우울증의 인지적 요인을 선택하였을 경우에는 "우울할 때마다 자신이 말하고 행동하는 방식을 주의깊게 관찰하여 목록을 작성하고 치료자에게 보고"하는 처방을 할 수 있다. 이러한 과제를 수행하는 과정에서 클라이언트는 자신의 증상을 의식적 수준에서 자발적으로 통제할 수 있게 되므로, 증상을 포기하는 것도 자의적으로 통제할 수 있게 된다. 처방을 할 때 어떠한 요인을 선택하느냐 하는 것은 문제에 대한 클라이언트의 사고, 감정, 태도 등과 가장 잘 어울린다고 판단되는 것을 치료자가 선택하여 활용한다.
클라이언트가 치료자의 처방지시를 수행하려는 노력을 증진시키기 위해서는 ① 역설을 사용하는 합리적 근거를 제시하고, ② 간접적 수단을 사용하고, ③ 처방에 대한 클라이언트의 저항을 유발할 수 있는 방식으로 처방하고, ④ 클라이언트의 호기심을 활용하며, ⑤ 증상에 작은 변화가 일어날 수 있도록 처방하여야 한다.
2) 제지 기법
모든 치료에서 치료자는 증상에 대하여 낙관적 태도를 취하고, 지지적 태도를 보이며, 클라이언트가 소극적일 때 적극적으로 개입하는 등 클라이언트의 변화를 촉진시키는 방향으로 격려하는 것이 기본원칙이다. 그러나 이와 반대로 역설저 기법에서는 치료의 효과를 증진시키기 위하여 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도가 지니치게 빠르다고 지적하여 변화의 속도를 통제하기도 하는데, 이를 제지기법이라 한다. 증상의 재방을 예측하여 클라이언트를 이중구속적 상황에 처하게 만드는 제지기법은 증상이 재발되면 치료자가 예측했던 것이므로 클라이언트는 치료자의 통제하에 있게 되고, 재발하지 않으면 치료자가 클라이언트의 통제하에 있는 것이지만 증상의 변화가 일어나게 된다.
일반적으로 역설적 개입에서는 클라이언트가 변화해갈 때 치료자가 그 변화에 대하여 염려하고 비관적으로 반응한다. 클라이언트가 변화할 때 치료자는 당황해 하고, 어리둥절해 하고, 염려하며, 얼마 후에는 다시 재발하거나 나빠질 수도 있다고 말한다. 그렇게 되면 대부분의 클라이언트는 치료자의 재발예측에 도전하고, 치료자가 틀렸다는 것을 입증하기 위하여 변화유지노력을 계속하게 된다.
재발을 처방하는 제지기법은 재발을 예측하는 제지기법의 연장선상에 놓여 있는 것이다. 재발을 처방하는 것은 증상을 재연하도록 처방함으로써 증상에 대해 역겹고, 지겹게 만드는 것이다. 예를 들어 부부문제에 자녀를 개입시키는 가족에 개입할 때, 부모가 서로 화가 나서 말을 하지 않을 때 아동에게 다시 증상을 나타내도록 하면 부모는 자녀의 증상이 자신들과 관련이 있다는 것을 인식하게 됨으로써 부부간의 갈등이 줄어들게 된다.
3) 재정의
재정의, 재명명 등은 어떤 행동이나 사건이 지니는 부정적 의미, 고정관념, 사고, 판단의 준거틀이 변화함으로써 사실이 변화하지 않은 상태에서 의미와 가치판단이 변화하게 되는 것이다. 이 기법은 특정한 사건의 속성을 변화시키는 것이 아니라 이미 경험한 사실에 대한 관점, 감정, 태도를 좀 더 구체화하고 긍정적으로 재규정함으로써 사건과 관련된 감정, 의미, 가치판단을 변화시키는 것을 말한다. Haley와 Satir는 긍정적인 것을 강조하기 위하여 표면적으로 보기에 역기능적인 것을 합리적이고 이해할 수 있는 언어로 재정의를 함으로서 변화를 위한 동기를 주려고 하였다.
예를 들면 부모의 잔소리나 비난을 자녀에 대한 관심이라는 새로운 의미로 해석해 주거나, 가출ㅇ르 청소년기의 자율성을 획득하기 위한 시도라고 해석해 주는 것이다. 이러한 재정의를 통하여 어떤 사건이나 문제행동에 대하여 새로운 의미를 부여하게 되면, 문제에 대한 개인의 관점 뿐만 아니라 가족 전체의 견해도 변화되기 때문에 재정의는 변화를 일으키는 매개체로서의 역할을 하게 된다.
4) 가정 기법
가정기법은 Madanes가 발전시킨 기법으로 역설적 개입의 범주에 속하긴 하지만 특별한 범주로 구분할 수 있다. 대부분의 역설적 깁버들이 직면적 경향이 높고, 가족의 저항을 활용하는 반면 가정기법은 더 직면적이고 가족의 저항을 활용하지 않으면서 가족의 저항을 다루는 효과적인 기법이다. 가정기법은 클라이언트와 치료자 사이의 관계를 방해하는 지시를 내리지 않으면서 클라이언트에게는 증상을 가지고 있는 것처럼 행동하게 하고, 가족들에게는 클라이언트를 보호하고 원조하는 것처럼 행동하게 하는 기법이다. 치료자가 클라이언트에게 문제가 있는 것처럼 행동하라고 지시하였을 때, 클라이언트는 가정하기 위해서는 실제 문제를 가지고 있을 수 없게 되거나 가정할 수 없게 되므로 가정하는 방법에 대해 다른 사람의 지도나 원조를 받아야 한다. 이때 가족들이 클라이언트를 증상행동에서 끌어내기 위해 노력하기 보다는 클라이언트가 증상을 제대로 가정하지 못한다고 비난하고 제대로 가정할 수 있도록 원조하고 격려하게 한다. 이렇게 되면 지금까지 클라이언트의 문제행동을 은연중에 조장하였던 가족들의 문제행동이 변화하게 되고, 이로 인하여 클라이언트는 지금까지 가족을 보호하기 위하여 수행하던 문제행동을 포기하게 된다.
5) 시련 기법
Haley는 Milton Erickson이 최면 기법을 중심으로 실시한 시련기법을 좀 더 다양한 개입방법으로 발전시켰다. 이 기법은 간단히 말하면 변화를 원하는 사람에게 증상보다 더 고된 체험을 하도록 과제를 주어 증상을 포기하도록 하는 것이다. 따라서 시련기법에 근거한 과제에 따르는 고통은 증상으로 인한 고통보다 좀 더 괴로운 것이어야 한다. 만일 시련과제가 증상을 감소시키거나 제거시키기에 충분하지 않다면 증상이 제거될 때까지 시련의 정도를 증가시켜야 한다. 그리고 시련과제가 사람들에게 유익한 것이라면 그것은 더욱 좋으며, 다른 사람을 위해 희생하거나 다른 사람에게 도움이 될 수 있는 과제이면 더 좋다.
Haley는 시련기법의 종류와 치료단계를 다음과 같이 구분하고 있다. 첫째, 직접적인 방식으로 시련을 경험하게 하는 것이다. 이 과제는 치료자가 문제를 명확히 규정한 후에 증상이 발생할 때마다 구체적인 시련과제를 부여하는 것이다. 예를 들어 불면증이 있는 사람에게 밤새도록 책을 읽게 하거나 청소를 하게 하는 것과 같은 과제를 주는 것이다.
둘째, 역설적인 방법으로 시련과제를 부여하는 방법이 있는데, 증상 자체를 활용하여 과제를 준다. 예를 들어 우울증이 있는 사람에게 편안하고 안정된 시간에 집중적으로 우울해지라는 과제를 준다. 역설적 시련 기법에 있어서 중요한 것은 자발적으로 발생하는 문제행동을 타의에 의해 행동하도록 하는 것이다. 많은 경우 문제 행동에 대해 신중하게 생각하게 될 때 증상이 없어지는 경향이 있는데 타의에 의해 문제행동을 계속해야 할 상황에 처하게 되면 더욱 신중하게 생각하게 되므로 문제행동이 자발적으로 소멸되게 된다.
셋째, 재정의와 직면 기법을 활용하여 시련과제를 부여하는 방법이 있는데 이 기법은 치료자-클라이언트 관계의 영향을 통하여 효과를 얻으려는 것이다. 예를 들어 클라이언트가 복수하는 행위로 규정하였던 행동을 치료자가 보호적이고 격려하는 행위로 재정의하게 되면, 클라이언트는 치료자의 재정의를 받아들이기 어렵게 되고 결국에는 증상을 포기하게 된다.
넷째, 두 사람 이상을 하나의 단위로 하여 시련과제를 부여하는 방법이 있다. 예를 들어 야뇨증이 있는 아동의 경우에 어머니에게 아침마다 아동을 깨우고 오줌을 쌌을 경우 받아쓰기를 시키고, 오줌을 싸지 않았을 경우에 받아쓰기를 시키지 말라는 과제를 준다. 이러한 과제는 아동과 어머니 모두에게 고통스러운 체험이 되고, 증상이 소멸되고, 쓰기 능력이 향상되게 된다.
이와 같은 시련과제는 단계별로 조심스럽게 부여하여야 하는데, Haley가 제시한 시련과제를 부여하는 단계는 다음과 같다.
치료자가 사용하는 직설적 지시로는 충고, 직접적 제안, 코칭, 시련행동 부과 등이 있다. 이러한 직설적 지시는 언어적 의사소통을 통하여 직접적으로 줄 수도 있고, 억양, 몸짓, 침묵 등 비언어적 의사소통을 통하여 줄 수도 이고, 치료시간 중에 이루어지는 모든 것을 지시로 볼 수 있다. 따라서 치료자의 행동은 어떤 것이든 다른 사람에게 메시지를 주는 것이며 지시를 주는 것이 된다.
지시 기법은 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 하나는 다르게 행동하도록 제시하는 것이고, 다른 하나는 계속해서 똑같이 행동하도록 제시하는 것이다. 다시 말하면 치료자의 입장에서 환자나 가족성원이 이러한 행동을 하는 것을 원하지 않을 때 특정한 행동을 새로운 측면에서 해석하고 의미를 부여하여 그 행동을 자발적으로 수행하느 하는 재정의 또는 재명명의 기법을 활용하여 지시를 부여하는 것이다.
어떤 행동과 관련된 과제를 부여할 때 중요한 것은 치료시간 중에 전체 가족에게 과제를 주는 것이며, 한 가족성원과 치료를 하더라도 전체 가족이 과제를 수앵해야 하는 과제를 부여하는 것이다. 그리고 갖고성원에게 특정한 행동을 중단하라는 과업을 주는 것은 갖고들이 수행하기 매우 어려운 지시이므로, 특정행동을 중단하라는 지시를 하는 것보다는 새로운 행동을 하도록 지시를 하는 것이 적절하다. 그리고 지시를 하는 대는 치료자의 영향력, 행동의 심각 정도, 지시를 반복하는 빈도, 가족성원들의 협조 정도 그리고 가족의 동기 등과 같은 지시의 성공여부를 결정하는 가족요인들을 반드시 고려해야 한다.
새로운 방법으로 행동하도록 지시하는 데는 충고를 하거나, 가족 안에서 반복적으로 일어나는 상호작용의 연쇄과정을 변화시키도록 지시하는 두 가지 방법이 있다. 그러나 많은 사람들은 충고를 받았을 때 어떻게 행동해야 하는지는 알고 있지만 실천에 옮기지 못하는 경향이 있다. 치료자가 좋은 충고를 준다는 것은 사람들이 하리적인 행동관리 능력을 가지고 있다는 것을 전제로 하는 것인데, 대부분의 가족이 이러한 능력을 가지고 있지 못한 실정이다. 따라서 치료자는 지시를 할 때 아주 작고 쉽게 실천할 수 있는 것부터 시작하는 것이 좋다.
지시는 가족성원들에게 적합한 것이어야 하며, 치료자가 과제의 크기를 결정하고 환자나 가족이 저항없이 받아들이도록 설명하는 것이 중요하다. 치료자는 여러 가지 방법으로 전문가로서의 권위를 발휘할 수 있어야 하는데, 때로는 환자가 치료자의 개입의 효과가 없다는 것을 증명하려 하기도 한다. 이때 치료자는 "과제가 어린앧르과 같이 행동하는 것이라고 생각할 수도 있지만, 그대로 실천해 주시기 바랍니다"와 같은 말을 하게 되며, 가족들은 치료자가 부여한 과제가 유치하다고 생각하면서도 저항하거나 불평을 하지 않는다.
2. 역설적 개입
지시기법은 가족들의 저항에 부딪혀 실패하는 경우가 많은데, 이와 같이 저항하는 이유는 가족이 원조를 요청하긴 하였지만 안정성을 유지하고자 하는 목적에서 원조를 거부하거나 저항하기 때문이다. 역설적 개입은 갖고성원들이 저항하도록 하여 변화를 일으키는 치료기법이다. 이러한 역설적 지시는 치료자가 가족성원들에게 변화할 수 있도록 원조하기를 원한다고 말함과 동시에 변화하지 말라는 요구를 하기 때문에 가족들에게는 역설적으로 보일 수 있다.
이러한 여걸적 개입을 Haley는 크게 ① 전체 가족에 대한 개입과 ② 특정 갖고 성원에 대한 개입으로 구분하고 있다. 전체 가족에 대한 역설적 개입은 전체 가족을 치료대상으로 하는 것으로, "변화하라"는 메시지와 "변화하지 말아라"라는 메시지를 동시에 주는 것이다. 이러한 개입을 할 때는 상반된 것을 동시에 얘기해야 하기 때문에 고도으 기술이 필요하며, 치료자가 동시에 상반된 것을 모두 얘기하지 않을 때 위험이 따르게 된다. 이런 경우에 갖고들은 치료자가 무력하다는 느낌을 받거나, 치료자가 가족들에게 모욕을 주고 있다고 생각하게 된다. 때로는 가족들이 변화하거나 변화하지 않거나 간에 치료자는 실제로 상관하지 않는 것으로 생각할 수도 있다. 이러한 개입이 성공하였을 경우 가족은 자발적으로 변화하는 것이며, 가족은 치료의 목적이 달성된 것을 치료자에게 증명해 보이려 한다. 이때 치료자가 지속적인 변화를 일으키기를 원한다면, "이 변화는 일시적인 것이고 문제는 재발할 것이다"라고 말해야 한다. 이때 가족은 변화가 일시적인 것이 아니라는 것을 증명하기 위하여 계속해서 변화노력을 기울이에 될 것이다.
치료자가 전체 가족을 대상으로 역설적 개입을 하지 않고 특정한 개인 또는 두 사람에게만 개입하고 싶을 때가 있을 것이다. 예를 들어 장애자녀를 과부호하느 부모에게 1주일 동안 과거에 어머니가 자녀에게 과보호했던 것 이상으로 과잉보호를 하라는 역설적 지시를 하고, 어머니에게 그런 상황에서 어머니가 어떻게 느끼는지를 발견하고 자기 자신과 자녀를 잘 관찰하여 보고하도록 한다. 역설적 개입이 잘 되었을 경우에 어머니는 치료자에게 반항하고 자녀를 과잉보호하지 않게 된다. 그리고 어머니의 행동이 변화되면 치료자는 어머니를 칭찬하지는 않지만 계속 변화하도록 격려를 함으로써, 다른 성원을 활용하지 않고 부모로부터 자녀를 분리시킬 수 있게 된다.
Haley는 역설적 개입을 하는 데 있어서 단계적으로 접근하는 것이 중요하다는 점을 지적하면서, 역설적 개입의 단계를 다음과 같이 8단계로 구분하여 제시하고 있다.
⑴ 치료관계를 형성한다.
⑵ 문제를 명확하게 규정하여야 한다.
⑶ 치료목적을 분명하게 설정하여야 한다.
⑷ 치료자는 치료계획과 개입의 근거를 제시하여야 한다.
⑸ 치료자는 문제가 지니고 있는 권위를 박탈한다.
⑹ 치료자는 역설적 과업이나 지시를 준다.
⑺ 치료자는 지시에 대한 반응을 관찰하고, 추적하며, 증상적인 행동을 계속하도록 격려한다.
⑻ 변화가 지속될 때 치료자는 인정하는 것을 하지 않느다.
가족이 변화에 대한 저항이 매우 크거나 치료자가 상호작용과 의사소통에 압력을 많이 받을 때 활용하는 역설적 개입기법은 다른 기법과 개념과 기술이 혼합되어 있기 때문에 이를 범주화한다는 것은 무리가 있다. 그러나, Haley와 Madanes가 주로 사용하는 역설적 기법은 주로 처방, 제지, 재정의, 가정, 시련기법 등이 있다.
1) 처방
역설적 개입 전략 중에서 가장 많이 사용되는 것이 증상을 처방하는 것이다. 처방이란 증상을 없애기 위하여 증상을 지속하게 하거나, 증상을 과정하게 하고, 자의로 증상을 통제할 수 있도록 하는 역설적 개입 전략이다. 치료를 받으러 온 개인이나 가족이 잠재적으로는 증상행동을 유지하기 원하고 있기 때문에 이와 같은 증상의 처방기법을 활용할 수 있는 것이다. 만일 갖고의 행동체계와 관련성이 없는 처방을 하게 되면 문제는 변화하지 않고 그대로 남아 있기 때문에, 증상을 처방할 때 치료자는 문제와 관련되어 있는 가족의 행동체계를 정확히 파악해야 한다. 문제와 관련된 가족의 행동체계를 정확히 파악하여 증상을 처방하게 되면, 가족성원들은 역기능ㅈ거인 행동체계의 속성을 인식하게 됨으로써 증상을 계속하라는 지시를 받았다고 하더라도 증상행동을 포기하고 다른 행동 유형을 탐색하게 된다.
증상은 인지, 감정, 행동, 상황, 관계, 태도, 상징 등의 복합체 이므로 이러한 요인들 중의 하나를 선택하여 증상을 처방하게 된다. 예를 들어 우울증의 인지적 요인을 선택하였을 경우에는 "우울할 때마다 자신이 말하고 행동하는 방식을 주의깊게 관찰하여 목록을 작성하고 치료자에게 보고"하는 처방을 할 수 있다. 이러한 과제를 수행하는 과정에서 클라이언트는 자신의 증상을 의식적 수준에서 자발적으로 통제할 수 있게 되므로, 증상을 포기하는 것도 자의적으로 통제할 수 있게 된다. 처방을 할 때 어떠한 요인을 선택하느냐 하는 것은 문제에 대한 클라이언트의 사고, 감정, 태도 등과 가장 잘 어울린다고 판단되는 것을 치료자가 선택하여 활용한다.
클라이언트가 치료자의 처방지시를 수행하려는 노력을 증진시키기 위해서는 ① 역설을 사용하는 합리적 근거를 제시하고, ② 간접적 수단을 사용하고, ③ 처방에 대한 클라이언트의 저항을 유발할 수 있는 방식으로 처방하고, ④ 클라이언트의 호기심을 활용하며, ⑤ 증상에 작은 변화가 일어날 수 있도록 처방하여야 한다.
2) 제지 기법
모든 치료에서 치료자는 증상에 대하여 낙관적 태도를 취하고, 지지적 태도를 보이며, 클라이언트가 소극적일 때 적극적으로 개입하는 등 클라이언트의 변화를 촉진시키는 방향으로 격려하는 것이 기본원칙이다. 그러나 이와 반대로 역설저 기법에서는 치료의 효과를 증진시키기 위하여 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도가 지니치게 빠르다고 지적하여 변화의 속도를 통제하기도 하는데, 이를 제지기법이라 한다. 증상의 재방을 예측하여 클라이언트를 이중구속적 상황에 처하게 만드는 제지기법은 증상이 재발되면 치료자가 예측했던 것이므로 클라이언트는 치료자의 통제하에 있게 되고, 재발하지 않으면 치료자가 클라이언트의 통제하에 있는 것이지만 증상의 변화가 일어나게 된다.
일반적으로 역설적 개입에서는 클라이언트가 변화해갈 때 치료자가 그 변화에 대하여 염려하고 비관적으로 반응한다. 클라이언트가 변화할 때 치료자는 당황해 하고, 어리둥절해 하고, 염려하며, 얼마 후에는 다시 재발하거나 나빠질 수도 있다고 말한다. 그렇게 되면 대부분의 클라이언트는 치료자의 재발예측에 도전하고, 치료자가 틀렸다는 것을 입증하기 위하여 변화유지노력을 계속하게 된다.
재발을 처방하는 제지기법은 재발을 예측하는 제지기법의 연장선상에 놓여 있는 것이다. 재발을 처방하는 것은 증상을 재연하도록 처방함으로써 증상에 대해 역겹고, 지겹게 만드는 것이다. 예를 들어 부부문제에 자녀를 개입시키는 가족에 개입할 때, 부모가 서로 화가 나서 말을 하지 않을 때 아동에게 다시 증상을 나타내도록 하면 부모는 자녀의 증상이 자신들과 관련이 있다는 것을 인식하게 됨으로써 부부간의 갈등이 줄어들게 된다.
3) 재정의
재정의, 재명명 등은 어떤 행동이나 사건이 지니는 부정적 의미, 고정관념, 사고, 판단의 준거틀이 변화함으로써 사실이 변화하지 않은 상태에서 의미와 가치판단이 변화하게 되는 것이다. 이 기법은 특정한 사건의 속성을 변화시키는 것이 아니라 이미 경험한 사실에 대한 관점, 감정, 태도를 좀 더 구체화하고 긍정적으로 재규정함으로써 사건과 관련된 감정, 의미, 가치판단을 변화시키는 것을 말한다. Haley와 Satir는 긍정적인 것을 강조하기 위하여 표면적으로 보기에 역기능적인 것을 합리적이고 이해할 수 있는 언어로 재정의를 함으로서 변화를 위한 동기를 주려고 하였다.
예를 들면 부모의 잔소리나 비난을 자녀에 대한 관심이라는 새로운 의미로 해석해 주거나, 가출ㅇ르 청소년기의 자율성을 획득하기 위한 시도라고 해석해 주는 것이다. 이러한 재정의를 통하여 어떤 사건이나 문제행동에 대하여 새로운 의미를 부여하게 되면, 문제에 대한 개인의 관점 뿐만 아니라 가족 전체의 견해도 변화되기 때문에 재정의는 변화를 일으키는 매개체로서의 역할을 하게 된다.
4) 가정 기법
가정기법은 Madanes가 발전시킨 기법으로 역설적 개입의 범주에 속하긴 하지만 특별한 범주로 구분할 수 있다. 대부분의 역설적 깁버들이 직면적 경향이 높고, 가족의 저항을 활용하는 반면 가정기법은 더 직면적이고 가족의 저항을 활용하지 않으면서 가족의 저항을 다루는 효과적인 기법이다. 가정기법은 클라이언트와 치료자 사이의 관계를 방해하는 지시를 내리지 않으면서 클라이언트에게는 증상을 가지고 있는 것처럼 행동하게 하고, 가족들에게는 클라이언트를 보호하고 원조하는 것처럼 행동하게 하는 기법이다. 치료자가 클라이언트에게 문제가 있는 것처럼 행동하라고 지시하였을 때, 클라이언트는 가정하기 위해서는 실제 문제를 가지고 있을 수 없게 되거나 가정할 수 없게 되므로 가정하는 방법에 대해 다른 사람의 지도나 원조를 받아야 한다. 이때 가족들이 클라이언트를 증상행동에서 끌어내기 위해 노력하기 보다는 클라이언트가 증상을 제대로 가정하지 못한다고 비난하고 제대로 가정할 수 있도록 원조하고 격려하게 한다. 이렇게 되면 지금까지 클라이언트의 문제행동을 은연중에 조장하였던 가족들의 문제행동이 변화하게 되고, 이로 인하여 클라이언트는 지금까지 가족을 보호하기 위하여 수행하던 문제행동을 포기하게 된다.
5) 시련 기법
Haley는 Milton Erickson이 최면 기법을 중심으로 실시한 시련기법을 좀 더 다양한 개입방법으로 발전시켰다. 이 기법은 간단히 말하면 변화를 원하는 사람에게 증상보다 더 고된 체험을 하도록 과제를 주어 증상을 포기하도록 하는 것이다. 따라서 시련기법에 근거한 과제에 따르는 고통은 증상으로 인한 고통보다 좀 더 괴로운 것이어야 한다. 만일 시련과제가 증상을 감소시키거나 제거시키기에 충분하지 않다면 증상이 제거될 때까지 시련의 정도를 증가시켜야 한다. 그리고 시련과제가 사람들에게 유익한 것이라면 그것은 더욱 좋으며, 다른 사람을 위해 희생하거나 다른 사람에게 도움이 될 수 있는 과제이면 더 좋다.
Haley는 시련기법의 종류와 치료단계를 다음과 같이 구분하고 있다. 첫째, 직접적인 방식으로 시련을 경험하게 하는 것이다. 이 과제는 치료자가 문제를 명확히 규정한 후에 증상이 발생할 때마다 구체적인 시련과제를 부여하는 것이다. 예를 들어 불면증이 있는 사람에게 밤새도록 책을 읽게 하거나 청소를 하게 하는 것과 같은 과제를 주는 것이다.
둘째, 역설적인 방법으로 시련과제를 부여하는 방법이 있는데, 증상 자체를 활용하여 과제를 준다. 예를 들어 우울증이 있는 사람에게 편안하고 안정된 시간에 집중적으로 우울해지라는 과제를 준다. 역설적 시련 기법에 있어서 중요한 것은 자발적으로 발생하는 문제행동을 타의에 의해 행동하도록 하는 것이다. 많은 경우 문제 행동에 대해 신중하게 생각하게 될 때 증상이 없어지는 경향이 있는데 타의에 의해 문제행동을 계속해야 할 상황에 처하게 되면 더욱 신중하게 생각하게 되므로 문제행동이 자발적으로 소멸되게 된다.
셋째, 재정의와 직면 기법을 활용하여 시련과제를 부여하는 방법이 있는데 이 기법은 치료자-클라이언트 관계의 영향을 통하여 효과를 얻으려는 것이다. 예를 들어 클라이언트가 복수하는 행위로 규정하였던 행동을 치료자가 보호적이고 격려하는 행위로 재정의하게 되면, 클라이언트는 치료자의 재정의를 받아들이기 어렵게 되고 결국에는 증상을 포기하게 된다.
넷째, 두 사람 이상을 하나의 단위로 하여 시련과제를 부여하는 방법이 있다. 예를 들어 야뇨증이 있는 아동의 경우에 어머니에게 아침마다 아동을 깨우고 오줌을 쌌을 경우 받아쓰기를 시키고, 오줌을 싸지 않았을 경우에 받아쓰기를 시키지 말라는 과제를 준다. 이러한 과제는 아동과 어머니 모두에게 고통스러운 체험이 되고, 증상이 소멸되고, 쓰기 능력이 향상되게 된다.
이와 같은 시련과제는 단계별로 조심스럽게 부여하여야 하는데, Haley가 제시한 시련과제를 부여하는 단계는 다음과 같다.
① 문제를 명확하게 규정하여야 한다.
② 환자는 문제를 제거하기를 원하고, 문제를 해결하려는 동기가 있어야 한다.
③ 시련과제의 종류를 신중하게 선택해야 하며, 과제 선택과정에 클라이언트를 참여시키는 것이 바람직하다.
④ 과제는 합리적이고 수행할 수 있는 것이어야 하며, 명확하고 구체적인 지시를 내려야 한다.
⑤ 증상이나 문제가 없어질 때까지 계속하여 시련과제를 부과하여야 한다.
⑥ 증상의 해결은 가족체계의 변화를 통하여 이루어지므로 시련과제는 가족체계의 상황과 관련된 것이어야 한다.
② 환자는 문제를 제거하기를 원하고, 문제를 해결하려는 동기가 있어야 한다.
③ 시련과제의 종류를 신중하게 선택해야 하며, 과제 선택과정에 클라이언트를 참여시키는 것이 바람직하다.
④ 과제는 합리적이고 수행할 수 있는 것이어야 하며, 명확하고 구체적인 지시를 내려야 한다.
⑤ 증상이나 문제가 없어질 때까지 계속하여 시련과제를 부과하여야 한다.
⑥ 증상의 해결은 가족체계의 변화를 통하여 이루어지므로 시련과제는 가족체계의 상황과 관련된 것이어야 한다.
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